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雷杜新闻 -> 凝血功能不会看?看这里呀!

凝血功能不会看?看这里呀!

2019-07-05


作者:沙文彬  甘肃省临夏州人民医院

本文来源:“检验医学”微信公众号

 

导读:日常工作和考试中,很多检验人看到凝血五项(PTAPTTTTFBGDD)结果,往往是一脸懵逼。这是什么原因呢?如何解决?看完本文相信你一定会有所收获。

 

凝血结果在临床医学中的重要性,是不言自明的。但日常工作和考试中,很多检验人看到凝血五项(PTAPTTTTFBGDD)结果,往往是一脸懵逼。

 

同时,很多非专科的临床医生,拿到异常的凝血报告后,也是盲人摸象一般,不会正确分析,贻误了患者的诊治。

 

造成这种情况的一个重要原因,与教科书上对凝血的讲解方式不当有关。

 

翻开这部分内容,往往都是从“瀑布学说”开始的,之后是通篇的A因子如何激活B因子,B因子又如何激活C因子的。

 

这种文字看上几行,大多数初学者都合上书,直接去找周公解读化验单了。

 

实际上,对一般的检验人和临床医生来说,系统的掌握这些凝血理论,并不是必需的。我们完全可以在不怎么了解凝血理论的情况下,看懂一般的凝血报告。

 

这就好比,我们虽然不懂电脑的工作原理,但平日里依旧可以顺畅的使用它。

 

此外,书本中对凝血五项都是分开来讲,比如PT高,列出了一堆可能的原因;APTT升高时,又是一堆临床意义。

 

但实际上,凝血五项的结果,与其他检验报告的解读是一个道理,我们不可能单纯只去分析某一项为何异常,而是要综合分析。

 

比如,当我们拿到乙肝三系统的报告,看到核心抗体阳性时。并不会单单去分析这一项为何阳性,而是要结合另外四项的结果,进行整体解读。

 

乙肝三系统结果中,存在“大三阳”、“小三阳”等固定的模式。而凝血五项的结果中,也有很多类似的固定套路。

 

因此,只要我们熟悉了常见的凝血结果模式,那解读起来也就易如反掌了。

 

先来看一张很关键的示意图:

 

“你这不还是回到讲凝血因子了吗?”有的同学可能会有疑问了。

别急,这张图只是为了展示凝血五项中,每种检测所涉及的凝血因子或过程。

你也完全不需要记住这个图。而只需在遇到异常结果时,回过头再来看这幅图。

闲言少叙,我们开始上干货了:

 

模式1PT明显升高,其余四项正常

 

这种模式最常见的原因是,患者刚开始服用抗凝药物华法林,或存在轻度的维生素K缺乏。因为PT检测中涉及的VII的半衰期很短,所以患者的凝血结果仅表现为PT升高,且通常其PT结果不会超过参考上限的一倍。

 

造成这种模式的另一种可能是,患者先天性缺乏VII。当然,这是十分罕见的情况。

 

模式2APTT明显升高,其余四项正常

 

APTT明显升高时,根据患者有无出血的临床表现,可分为两类情况:

 

1)患者存在出血。那最可能的是先天性缺乏VIIIIXXI因子,也就是先天性血友病。

 

或者患者体内存在因子抑制物,最常见的是VIII因子抑制物,也就是获得性血友病。要初步的鉴别这两类疾病,可采用血浆混合试验。

 

此外,血管性血友病的患者,APTT也可能单纯升高。

 

2)当患者不存在出血表现时,APTT升高可能是患者体内存在的狼疮抗凝物(抗磷脂抗体)导致的。

 

此外因子XII、激肽释放酶原(PK)、高分子量激肽原(HK)缺乏也会导致APTT升高,但这些情况极为鲜见。

 

模式3FBG升高,其余四项正常

 

因为FBG不仅是一种凝血因子,同时也是一种急性时相反应蛋白。因此,在一些炎症、创伤和妊娠等情况下,它都可能升高。

 

模式4PTAPTT明显升高,其余三项正常

 

出现这种模式的最常见的原因是:患者缺乏维生素K/口服抗凝药(华法林)/特定类型的鼠药中毒。而这三种情况都与维生素K有关。

 

因为,维生素K对凝血因子IIVIIIXX的活化十分重要。因此,当患者由于摄入不足,或长期使用抗生素,杀灭了可以合成维生素K的肠道菌群时,就会出现出血和PT/APTT升高。

 

而抗凝药华法林和一些灭鼠药(如溴敌隆、溴鼠灵),则是作为维生素K拮抗剂,使上述四种因子活性降低。

 

当凝血标本采血量明显不足,或患者的红细胞压积明显增高时,导致抗凝剂与血浆比例失衡时,也会出现PTAPTT假性偏高,这类情况要与病理性增高相区别。

 

另外,如果护士妹妹,“神不知鬼不觉”的把紫头管中的血(含络合剂EDTAK),偷偷倒进了蓝头管送检,那也会出现这种结果。此时,测一下血浆中的钾离子浓度,就真相大白了。

 

此外,先天性缺乏因子XVII中的一种时,也会出现PTAPTT的共同延长(可查看前面的图片理帮助理解)。当然,这是十分罕见的情形。

 

模式5APTTTT明显升高,其余三项正常

 

这种情况,一般是由于凝血标本采集不规范,标本中混有肝素导致的。

 

因为PT的试剂中,含有能中和肝素的组分。而FBG检测一般是对血浆10倍稀释后检测的。所以,肝素对这两个项目一般无干扰。

 

模式6PTAPTTTT明显升高,FBG偏低,DD正常或升高

 

这种模式,最常见的原因是肝病(如肝硬化),导致肝脏合成的各种凝血因子不足。

 

此外很罕见的情况是,先天性缺乏纤维蛋白原或纤维蛋白原结构异常。

 

模式7PTAPTTTT明显升高,FBG偏低,DD明显升高

 

出现模式7时,意味着患者凶多吉少——发生了弥散性血管内凝血(DIC)。DIC常见于产科意外、脓毒血症、恶性肿瘤等患者中。

 

要鉴别模式67,除了DIC时,DD结果往往更高外。还可结合患者基本情况和病史进行判断。

 

模式8:前四项均无法测出,DD可测出

 

遇到这种情况,你就有必要睁大眼睛,重新审视一下这份凝血标本了。这种情况下,多半是标本已经凝固了。

 

当然,遇到一份异常的凝血结果,且与患者的临床表现不符时,我们都有必要再次确认标本是OK的。

 

最后,我们把以上的几种结果模式,归纳到下面的表格里。大家遇到异常的凝血结果时,按表索骥即可。

 

PT ↑,其余四项正常

口服抗凝药(华法林),轻度维生素K缺乏,VII缺乏

 

 

APTT ↑,其余四项正常

不存在出血:狼疮抗凝物,XIIPKHK缺陷

存在出血:VIIIIXXI缺乏(血友病),获得性血友病,血管性血友病

FBG ↑,其余三项正常

妊娠,炎症反应,创伤

 

PT APTT ↑,其余三项正常

口服抗凝药(华法林),Vit K缺乏,鼠药中毒,XVII缺乏,采血量不足,HCT增高,EDTA污染

APTT TT ↑,其余两项正常

肝素污染

PT APTT TT ↑,FBG ↓,DD 正常/

肝病,纤维蛋白原缺乏或异常

PT APTT TT ↑,FBG ↓,DD ↑↑

DIC

凝血四项均无法测出,DD可测出

标本凝固

 

看完这个表,有的同学可能会说了:“老师,你这表不全啊,我遇到的下面这个模式,里面就没有啊”

 

PT25 s(参考范围10-15s

FBG 1.9 g/L(参考范围2.0-4.0 g/L),其余三项正常。

 

同学,检验报告可不能教条的去看哦。这份结果当然是考虑模式1喽。

 

参考文献

R A McPherson, M R Pincus, eds. Henrys Clinical Diagnosis and Management by LaboratoryMethods, 22nd ed., Philadelphia, PA: Saunders, 2012, 785-800.